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Bien choisir sa mutuelle
Pour être (r)assuré


Bien choisir sa mutuelle - Pour être (r)assuré

Dentiste, lunettes, consultation chez un spécialiste, dépassement d'honoraires, hospitalisation… autant de dépenses de santé qui peuvent vite représenter un budget conséquent… et qui sont peu ou pas remboursées par l'assurance maladie. D'où l'importance d'avoir une bonne mutuelle. Mais difficile de faire son choix tant les offres sont nombreuses et variées. Quelques astuces pourront vous guider pour trouver la formule qui vous convient le mieux.

Découvrez le fonctionnement

Lorsque vous avez des dépenses de santé, l'assurance maladie ne rembourse pas tout. Pour faire simple, les remboursements de l'assurance maladie sont en effet calculés sur une base de remboursement (qui correspond au tarif de référence) et un taux de remboursement propre à chaque type d'acte ou produit. Le remboursement de l'assurance maladie est donc inférieur à la base de remboursement (sauf dans les cas où le malade est pris en charge à 100 %) et à ce que vous avez réellement payé. C'est là qu'intervient la mutuelle. Elle prendra en charge, totalement ou partiellement, la différence entre ce que vous avez payé et ce que la "Sécurité sociale" vous remboursera. Votre complémentaire santé peut également prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'assurance maladie. Elle sera alors le seul intervenant dans le remboursement. D'où l'importance de bien étudier toutes les formules existant sur le marché et de lire attentivement le contrat proposé pour bénéficier d'un maximum de garanties et d'un taux de remboursement satisfaisant dans toutes les circonstances.

Les taux de remboursement Pour connaître les taux de remboursement pratiqués par l'assurance maladie obligatoire, rendez vous sur le site ameli.fr

Faites le point sur votre couverture actuelle et définissez vos besoins

D'une personne à l'autre, les besoins différeront en fonction de plusieurs critères tels que l'âge, la composition du foyer et la situation familiale (votre mutuelle prendra-t-elle en charge votre conjoint et vos enfants ?), les besoins en soins et la fréquence des consultations chez le médecin ou chez un spécialiste (maladie chronique, port de lunettes…), votre régime d'assurance maladie obligatoire (il existe en effet des régimes spéciaux dans certains départements français comme, par exemple, en Alsace-Moselle ou liés à la profession)…

Pourquoi souscrire une mutuelle

  • - pour être mieux remboursé pour les soins pris en charge partiellement par l'assurance maladie obligatoire,
    - pour être remboursé pour des soins non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire,
    - pour ne pas avoir à avancer les frais pour les dépenses de santé,
    - pour bénéficier de services complémentaires.

Vérifiez les garanties principales, exclusions et limites de garanties

Les contrats de mutuelle santé s'articulent généralement autour d'une trame commune de prestations "basiques" : consultations de médecine (généraliste ou spécialisée), frais d'hospitalisation, analyses et examens médicaux, prestations d'auxiliaires de santé (infirmier, kiné…), médicaments, optique, soins dentaires… À cette base peuvent s'ajouter des garanties supplémentaires telles que l'ostéopathie, la chirurgie de la myopie… Chaque mutuelle fixe ses conditions et ses plafonds de prise en charge. Mais une mutuelle santé prend rarement en charge la totalité des frais de santé. On parle alors d'exclusion de garantie variable d'un contrat à l'autre. Ce sera le cas par exemple de la thalassothérapie, de la chirurgie esthétique de confort, des séjours en maison de repos, des cures de désintoxication ou encore des soucis de santé résultant du comportement de l'assuré (tentative de suicide, pratique d'un sport extrême, blessures survenues suite à la consommation d'alcool…).
Pensez aussi à vérifier que votre contrat n'est pas figé dans le temps. Nul ne sait de quoi l'avenir sera fait et vos besoins peuvent évoluer. Vous devez pouvoir adapter (à la hausse ou à la baisse) les garanties de votre contrat dès que le besoin s'en fait sentir.

Les fameuses options C'est la grande mode. Il y a des options partout. Si celles-ci peuvent vous permettre de moduler le contrat de base et d'être mieux remboursé sur certains soins, il ne faut pas que cela occasionne des frais supplémentaires exorbitants.

Faites attention au délai de carence

Compte tenu des sommes en jeu, il vaut mieux être remboursé dans les plus brefs délais. Certaines mutuelles prévoient un délai de carence (on parle parfois aussi de "délai de stage") durant lequel il n'y a pas (ou peu) de remboursement de la part de la mutuelle même si vous avez payé vos cotisations. Ce délai a été mis en place afin de limiter les abus de consommation de garanties de frais de soins. En général, cette période s'applique en début du contrat, après la date de prise d'effet, et concerne le plus souvent les frais d'optique, les prothèses et appareillages dentaires, les prothèses auditives, les hospitalisations (sauf dans les cas d'urgence)… Il est donc important de s'attarder sur l'existence ou non de ce délai et de ses conditions d'application qui doivent figurer au contrat.
 

Vérifiez les taux de remboursement

Le montant des remboursements par la mutuelle est généralement exprimé en pourcentage. Si vous voyez 100 %, cela ne signifie pas que vous serez remboursé intégralement par votre complémentaire santé. 100 % signifie que la mutuelle prend en charge jusqu'à 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale. Vous ne pourrez être remboursé intégralement que si votre médecin pratique le tarif de base de la Sécurité sociale. Certains professionnels pratiquent des tarifs supérieurs à ceux de la Sécurité sociale. Il s'agit des fameux dépassements d'honoraires. Lors d'un remboursement à hauteur de 100 %, ils ne sont donc pas pris en charge, c'est pourquoi le pourcentage des remboursements est un point pour lequel il faut être vigilant.
C'est pourquoi il est important de faire établir plusieurs devis et comparer. N'oubliez pas que le montant d'une mutuelle évolue aussi selon plusieurs facteurs comme le nombre de personnes assurées et leur âge et les garanties souscrites.
Pour comparer les offres, vous pouvez au choix vous rendre chez les nombreuses enseignes mutualistes ou faire appel à un courtier.


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